■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018.9.27>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	발급 사유
	발급범위 (환자본인이 직접 작성)
	예시) 진료기록부, 처방전, 수술기록지, 검사결과지, 간호기록부, 영상물 CD copy, 입원기록지, 퇴원기록지, 입원경과기록지, 외래기록지, 의사오더지, 간호정보조사지, 입퇴원기록지, 건강검진결과지, 진단서 재발급, 소견서, 진료확인서, 조직검사슬라이드 복사 등
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제21조의3항 및 같은법 제 13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.